Reconstruction du LCA – 8 points clé de la réadaptation

Les blessures du ligament croisé antérieur (LCA) chez les athlètes professionnels et non professionnels peuvent entraîner une longue mise à pied du sport et peuvent même mettre fin à une carrière, ou à tout le moins, menacer la progression de sa carrière (1).

Les blessures du LCA surviennent généralement via des mécanismes sans contact et nécessitent une réadaptation intensive importante avant la reprise du sport. La décélération, les changements de direction et les moments de rotation, en particulier lors de l’atterrissage, sont les mécanismes les plus courants de rupture du LCA. Le facteur de risque le plus largement considéré est le valgus dynamique du genou, qui impose des forces de traction importantes sur le LCA, en particulier lors de l’atterrissage et du changement de direction. 

Le valgus du genou peut être secondaire à de nombreux facteurs, y compris, mais sans s’y limiter, une faible force de l’abducteur de la hanche, un mauvais contrôle de la musculature de la hanche, une augmentation de l’antéversion fémorale / torsion tibiale médiale, une augmentation de l’angle Q ou une augmentation de la mobilité du milieu du pied.

D’autres facteurs de risque potentiels qui ont été théorisés pour une lésion du LCA comprennent un mauvais contrôle postural et des atterrissages avec le tronc plus verticalisé. Un mauvais contrôle postural peut entraîner l’incapacité de répondre de manière appropriée aux perturbations, ce qui augmente l’exigence de stabilisation du LCA pendant les mouvements et le jeu. (2) Ce sont parmi les nombreux facteurs à prendre en compte lors de la réadaptation.

La plupart du temps, les déchirures complètes du LCA nécessitent une réparation chirurgicale, en particulier pour les athlètes qui effectuent des mouvements de pivot et de rotation dans leur sport. Les pronostics post-chirurgicaux dépendent des nombreux facteurs mentionnés précédemment, de sorte que les cliniciens doivent être précis et efficaces dans les programmes d’évaluation, de rééducation et de retour au sport (RAS).

Dans cet article, je couvrirai 8 points clés à suivre en réadaptation de la blessure jusqu’au retour au sport.

(1) Soyez préparé de manière optimale pour la chirurgie – La préhab fonctionne!

Les athlètes professionnels ont généralement la chance d’être opérés immédiatement après une blessure (dans les 3 à 5 jours). Cependant, les athlètes non professionnels peuvent attendre 4 à 6 semaines avant de subir une intervention chirurgicale en raison d’un accès retardé à la chirurgie et / ou pour des raisons personnelles. La réadaptation peut débtuer avant la chirurgie, dans le but de réduire l’œdème et de restaurer l’amplitude de mouvement et la force. La littérature actuelle confirme que des programmes de préadaptation appropriés se traduisent par une fonction du genou et une force supérieures post chirurgie.

(2)Considérez le type de chirurgie – Simple à complexe

Plusieurs techniques chirurgicales différentes peuvent être pratiquées pour la réparation du LCA (RLCA) qui peut être liée soit au chirurgien et à la gravité de la blessure. Vous pourriez avoir affaire à un LCA reconstruit en utilisant différents types de greffons (rotulien, gracilis, semi-tendineux, tendon quadriceps, ligaments artificiels); RLCA isolé; RLCA plus méniscectomie ou suture ménisque. Il est impératif de connaître et de comprendre la technique chirurgicale lorsque vous commencez la réadaptation, il est donc impératif de communiquer avec le chirurgien et d’obtenir des détails dans la mesure du possible. De plus, gardez à l’esprit le processus de guérison biologique et la mécanique des articulations lorsque vous choisissez des exercices comme les exercices à chaîne cinétique ouverte ou à chaîne cinétique fermée – bon exercice, bon moment, bonnes articulations.

Par exemple, si votre athlète a subi une greffe gracilis / semitendineux, les exercices des ischio-jambiers doivent être évités au départ, en se concentrant principalement sur les extenseurs du genou; chez un athlète ayant subi une RLCA avec tendon rotulien, les exercices d’extension du genou doivent être évités en phase aiguë. Cependant, la RLCA réalisée avec un ligament artificiel permet de débuter les exercices d’extension du genou dès les premiers stades.

(3) Réduisez la douleur et l’oedème, puis le cycle de marche

Immédiatement après la chirurgie, les principaux objectifs sont de réduire la douleur et l’œdème avec toute technique qui fonctionne selon votre expérience clinique. La littérature montre que la cryothérapie ou la stimulation électrique neuromusculaire combinée à l’exercice est efficace dans les premiers stades de la réadaptation afin de réduire la douleur et d’activer les muscles inhibés. 

Dans le même temps, il est important de se concentrer sur la démarche étant donné l’effet de la limitation de mise en charge post-chirurgicale. Travaillez sur la flexion du genou et l’amplitude de mouvement d’extension, l’amplitude de mouvement complète de la cheville, la mécanique du pied et le schéma de marche.

(4) Restaurer la force – Rehab is training!

Les dysfonctions du mouvement peuvent être dues à des déséquilibres musculaires résultant d’une inhibition musculaire, d’une dominance synergique d’un groupe musculaire spécifique ou de déficits de force relative (faiblesse, mais fonction normale). La distinction entre ceux-ci est d’une importance vitale et contribue directement au succès d’un programme d’entraînement en réadaptation. 

Si une inhibition est présente, elle doit être traitée afin d’entraîner efficacement un mouvement ultérieur. Si un muscle est inhibé, il ne peut pas s’activer à un niveau suffisant pour contribuer à un mouvement. En tant que tel, il ne peut pas être entraîné de façon fonctionnelle et les tentatives pour le faire entraîneront probablement un mouvement compensatoire. Cela ne fait que perpétuer un cycle de déséquilibre de force. Par conséquent, les cliniciens et entraîneurs devraient commencer progressivement par:

1 – Force musculaire isolée visant un indice de symétrie de 80% (Limb Symmetry Index). Par exemple: l’extension du genou et la force de flexion du genou peuvent être testées de manière isométrique sur les deux jambes avec un dynamomètre manuel, puis les résultats peuvent être comparés avec un déficit de moins de 20%. Alternativement, des tests isocinétiques peuvent être effectués pour évaluer la force et l’endurance maximales des extenseurs du genou ou des fléchisseurs du genou pour les deux jambes.

2 – Re-entraînement des mouvements fonctionnels – exercices de poids corporel

3 – Développement de la force fonctionnelle – ajout de charge

(5) Mécanique d’atterrissage et pliométrie

Avant de commencer les exercices d’atterrissage au sol, il est également recommandé que l’athlète ait atteint au moins une fois sa masse corporelle (un seul membre) et deux fois sa masse corporelle (double membre) pour une série de huit répétitions sur le leg press.

L’atterrissage bilatéral permet d’entraîner le contrôle de l’excentrique pour préparer l’athlète aux exercices d’acceptation d’un seul membre (par exemple, atterrissage sur une jambe, course à pied). 

Les variations et les progressions incluent l’atterrissage depuis une boîte, l’atterrissage à une jambe sur place ou l’atterrissage d’un saut accroupi:

L’utilisation de différentes surfaces peut favoriser la réduction des forces d’atterrissage de pointe, comme l’utilisation de la piscine, du sable ou des trampolines. (3)

Il a été rapporté que l’entraînement pliométrique est supérieur à l’entraînement en résistance plus traditionnel pour le développement de la performance explosive des membres inférieurs et peut contribuer à l’amélioration de la force et de la puissance des membres inférieurs, à une sensibilisation accrue des articulations et à la proprioception globale. (3,4) 

Il a été démontré que les ruptures du LCA se produisent dans les 0,05 secondes après le contact avec le sol. (5). Pour ces raisons, n’oubliez pas de travailler sur le taux de développement de la force, qui est défini comme la capacité à produire une force maximale en un temps très court.

Avoir un taux de développement de la force suffisamment élevé est important pour pouvoir utiliser la force maximale en peu de temps pendant un mouvement spécifique: Les counter movement jump, drop jumps ou single leg hops et autres variations / progressions connexes peuvent être utilisées.

(6) Réentraînement à la décélération et aux changements de direction

La décélération doit être ré-entraînée lorsque votre athlète peut effectuer un squat sur une seule jambe, des atterrissages bipodaux et courir sur un tapis roulant avec de bons résultats. Tel que mentionné précédemment, la décélération nécessite une bonne force et un contrôle excentrique, alors soyez conscient du volume et de la technique lorsque votre athlète commence à la pratiquer.

Couper et changer de direction représente un défi à la fois pour le clinicien / entraîneur et pour les athlètes. Les exercices de rotation et anti-rotation sont recommandés dans les premiers stades de la réadaptation à partir d’une position statique pour améliorer le contrôle de la rotation en maintenant la stabilité du bassin en position sur une jambe:

On peut alors progresser pour ré-entraîner la manœuvre de coupe à partir d’exercices simples et lents avec 30° / 45° de changement de direction progressant progressivement jusqu’à 90° de coupe en phase finale. Toutes ces progressions / régressions peuvent être effectuées avec un bon contrôle et une bonne technique dans un environnement de gym afin de préparer l’athlète à la rééducation sur le terrain.

(7) Réadaptation sur le terrain 

Comblez l’écart! Ne laissez pas les joueurs reprendre le sport trop tôt. Pendant la réadaptation sur le terrain, commencez à pratiquer des exercices de vitesse et d’agilité, à augmenter le conditionnement physique, à pratiquer les habiletés spécifiques au sport et à augmenter la charge d’entraînement en fonction des exigences du sport.

Par exemple, les athlètes devraient commencer par des exercices linéaires à faible vitesse et avancer progressivement pour effectuer des exercices multidirectionnels à haute intensité. Sur le terrain, la réadaptation est un processus continu pour retourner au sport. (6)

(8) Test et mesures

Afin de compléter chaque étape, l’athlète doit être testé et re-testé périodiquement pendant la réadaptation. Il est d’une importance vitale de comprendre la progression et de remédier aux déficits de force ou de qualité du mouvement avant d’aller de l’avant. Des études ont montré que le respect des étapes et des tests de RAS réduit le risque de récidive (7). Quelques tests qui peuvent être effectués sont le testing isocinétique, le test de saut ou triple saut, le test d’analyse de mouvement, le test d’agilité en T.

Si vous n’avez pas d’équipement coûteux, peu importe! Restez simple: vous pouvez tester avec le 1RM au leg press, un Star Excursion Balance Test (SEBT), ou même une analyse vidéo avec tablette / smartphone. Choisir le bon test lié au sport spécifique est essentiel pour suivre les progrès et les performances.

Par exemple, si l’athlète est filmé en train d’effectuer un squat à une jambe sur la jambe blessée, les déficits de mouvement peuvent être corrigés, de sorte que le clinicien ou l’entraîneur peut décomposer le mouvement et le corriger grâce à des exercices et un encadrement spécifiques.

Figure 1: Squat à une jambe évalué avec un smartphone. La vue antérieure montre un valgus excessif du genou et une adduction excessive de la hanche, une élévation du bassin et une légère inclinaison du tronc.

La réadaptation doit être une approche multifactorielle et interdisciplinaire. Il est essentiel que chaque étape soit entreprise successivement selon une progression basée sur des critères et que chaque étape soit complètement réussie avant de passer à l’étape suivante. Le non-respect de cette consigne peut entraîner une réadaptation incomplète ou un échec (par exemple, une nouvelle blessure précoce en RAS ou même une blessure pendant le processus de réadaptation à un stade avancé). (6)

Federico Picchetti, Physiothérapeute sportif, CSCS

en collaboration avec Mai-Linh Dovan M.SC., CAT(C)

Federico est un physiothérapeute sportif spécialisé dans la réadaptation sportive et la prévention des blessures en Italie. Au cours des 8 dernières années, il a travaillé dans différentes cliniques à Pise, Londres et Bologne, apprenant différentes compétences en thérapie manuelle, compétences techniques et méthodologies de réadaptation. Depuis 2020, il a installé sa propre clinique à Pise où il soigne clients et sportifs.

Références 

1 – Three distinct mechanisms predominate in non-contact anterior cruciate ligament injuries in male professional football players: a systematic video analysis of 39 cases. 2015
Markus Waldén, Tron Krosshaug, John Bjørneboe, Thor Einar Andersen, Oliver Faul and Martin Hägglund

2 – Review Stiff Landings, Core Stability, and Dynamic Knee Valgus: A Systematic Review on Documented Anterior Cruciate Ligament Ruptures in Male and Female Athletes. 2021
Joseph Larwa, Conrad Stoy, Ross S. Chafetz, Michael Boniello and Corinna Franklin

3 – A ten task-based progression in rehabilitation after acl reconstruction: from post-surgery to return to play – a clinical commentary. 2020
Matthew Buckthorpe, Antonio Tamisari, Francesco Della Villa

4 – Comparison of land-based and aquatic-based plyometric programmes during 8-week training period. 2002
Miller M, Berry C, Bullard S, Gilders R.

5 – Mechanisms of anterior cruciate ligament injury in basketball: video analysis of 39 cases. 2007

Tron Krosshaug, Atsuo Nakamae, Barry P Boden, Lars Engebretsen, Gerald Smith, James R Slauterbeck, Timothy E Hewett, Roald Bahr

6 – Update on functional recovery process for the injured athlete: return to sport Continuum redefined. 2018

Matthew Buckthorpe, Antonio Frizziero, Giulio Sergio Roi

7 – Likelihood of ACL graft rupture: not meeting six clinical discharge criteria before return to sport is Associated with a four times greater risk of rupture. 2016

Polyvios Kyritsis, Roald Bahr, Philippe Landreau, Riadh Miladi, Erik Witvrouw