Entorses de la cheville: Comment progresser en réadaptation

Les entorses de la cheville sont l’une des blessures sportives les plus courantes et sont les plus fréquentes chez les 15 à 35 ans. Il a été estimé que les entorses de la cheville constituent entre 15 et 56 % des blessures dans les sports impliquant des activités de course et de saut, par exemple le football, le basket-ball et le volley-ball (1).

La cheville est fortement impliquée dans l’absorption des forces de réaction au sol, l’adaptation aux surfaces inégales ou la réponse au centre de masse du corps se déplaçant à l’extérieur de la base de support. Les progressions en réadaptation doivent s’articuler autour de cela et doivent également exposer la cheville aux multiples contraintes qu’elle rencontre dans le milieu sportif.

Afin d’éviter le risque de nouvelle blessure, l’introduction d’exercices multidirectionnels et de changement de direction (COD) est très importante une fois que toutes les phases et critères précédents ont été accomplis.

Cet article vous guidera à travers une progression de réadaptation approfondie pour les entorses de la cheville afin que vous puissiez vous assurer que vous ne sautez aucune étape clé du processus.

PHASE 1 & 2: DE LA BLESSURE AIGUË À LA RESTAURATION DE LA FONCTION

Tout d’abord, commençons par établir à quel type d’entorse de la cheville nous pourrions avoir à faire face.

Les entorses de la cheville peuvent être divisées en aiguës et chroniques. Presque toutes les entorses latérales de la cheville surviennent lors d’un traumatisme en inversion. Lorsque la cheville se déplace excessivement en inversion, la malléole médiale agit comme un point d’appui, perdant sa fonction stabilisatrice et augmentant la tension sur le côté latéral. Plus de 90 % des entorses de la cheville impliquent des lésions des ligaments de la face latérale de la cheville (1) et nombre d’entre elles entraînent une instabilité antérolatérale résiduelle.

Les lésions ligamentaires isolées du côté médial sont moins fréquentes. Le mécanisme de la blessure est une entorse de la cheville en éversion qui peut entraîner une rupture du ligament deltoïde. Cette blessure donne généralement souvent lieu à une douleur médiale chronique plutôt qu’à une instabilité chronique du côté médial (1).

Les blessures de contact peuvent entraîner des entorses syndesmotiques de la cheville dues à la dorsiflexion forcée de la cheville et à la rotation externe du pied. Un diagnostic erroné peut entraîner des douleurs et une dysfonction à long terme pour votre athlète. Il est donc très important d’effectuer un diagnostic précis avec imagerie pour établir la gravité de la blessure avant de planifier la réadaptation de la cheville.

Les résultats courants après les entorses aiguës et chroniques de la cheville sont :

– amplitude de mouvement diminuée (2) 

– diminution du taux de développement de la force à l’atterrissage (2,3)

– diminution de la proprioception (2,4) 

– augmentation des forces articulaires à l’atterrissage (2,5)

– perte du couplage du pied et du tibia en phase oscillante de la marche (2,6) 

Dans les phases 1 et 2 de la réadaptation, il est essentiel que des facteurs tels que l’amplitude de mouvement, la force, la proprioception, le contrôle moteur et la charge excentrique soient restaurés et testés périodiquement.

Normalement, la cible pour la fonction serait un indice de symétrie des membres > 90 % comme indicateur fiable de la performance symétrique des deux membres.

Phase 1: Gestion de la blessure aiguë et restauration du mouvement

Pendant la phase aiguë, les interventions sont centrées sur la préservation de l’intégrité des tissus endommagés en gérant l’inflammation et la douleur et en diminuant l’œdème et l’enflure grâce à l’utilisation de différentes modalités, la thérapie manuelle et l’exercice.

Il a été démontré que des contractions isométriques sous-maximales isolées réduisent la douleur. Des contractions isométriques peuvent être réalisées pendant la phase aiguë, en évitant initialement les plans touchés. Par exemple, évitez l’inversion dans un premier temps en cas d’entorse latérale de la cheville.

Le taping ou l’utilisation d’une attelle peut être utilisé pour protéger la cheville. Selon la gravité de la blessure, l’utilisation de béquilles peut également être justifiée, en particulier si l’athlète est incapable de marcher sans boiterie prononcée (2).

L’évolution vers des appuis, partiels puis complets doit être encouragée de façon précoce, à l’exception des entorses syndesmotiques de la cheville, qui peuvent nécessiter de limiter la mise en charge pendant une plus longue période.

Les exercices d’équilibre peuvent être utiles pour maintenir la proprioception et stimuler le système nerveux central. Une fois la mise en charge tolérée, des exercices de repondération sensorielle peuvent être utiles :

Rappelez-vous également : La force est tout.

Il est crucial de considérer la force et le conditionnement général de l’athlète. Vous pouvez entraîner l’athlète en évitant la charge sur la cheville en favorisant différents exercices de fitness, de force et de stabilité du tronc, car cela est bénéfique pour la guérison physiologique et préparera l’athlète pour les phases suivantes.

Les critères suivants doivent être atteints avant de passer à la phase 2 :

-résolution de l’inflammation et de l’oedeme

-amplitude de mouvement complète sans douleur

– arche normale

-capacité de mise en charge sur une jambe

Phase 2: Exercices fonctionnels à faible charge

Au cours de cette phase, il y a quatre aspects sur lesquels se concentrer, dont je vais parler en détail.

Tout d’abord, nous voulons rétablir la cinématique fonctionnelle en faisant attention au système de bascule de la marche. Une constatation clinique courante après une entorse de la cheville est une perte persistante de dorsiflexion qui a été liée à un risque de blessure à la fois au complexe ligamentaire latéral de la cheville et, plus récemment, au tendon rotulien chez les athlètes sauteurs (2, 7).

Par conséquent, il est très important d’évaluer le mouvement du talon, de la cheville et de l’avant-pied pour travailler sur la mobilité et réentraîner les schémas de mouvement.

Deuxièmement, nous devons entraîner l’équilibre et la proprioception. Le système nerveux permet une correction réflexe de la position des articulations et de la force musculaire en plus de l’interprétation par les centres supérieurs. Cela permet un potentiel d’apprentissage conscient/d’acquisition et d’amélioration des compétences (2).

Certaines études ont montré que même 5 minutes par jour d’entraînement en l’équilibre sur des surfaces instables peuvent réduire le risque de nouvelles blessures après une entorse de la cheville (2,8). Encore une fois, ceux-ci peuvent également être couplés à des exercices vestibulaires tels que celui fourni dans la section précédente de cet article.

Troisièmement, nous devons faire progresser nos exercices de force localisés. Dans les premiers stades, comme dans la phase 1, l’utilisation de l’isométrie est envisagée pour ses effets analgésiques. Par la suite, des progressions d’exercices d’isométrique à excentrique sont recommandées dans tous les plans.

Une attention particulière doit être accordée à l’éversion et à l’inversion, car ces plans affectés ont été évités lors de la phase 1. Le renforcement intrinsèque du pied doit être effectué pendant 6 semaines ou plus, car il entraîne une amélioration de la force/mouvement de marche et/ou une performance accrue en hauteur de saut (9 ). Assurez-vous de lire cet article sur le blog, car il traite du pied et de la façon dont il agit pour absorber la force et développer la puissance.

Le renforcement des fessiers est également très important pour améliorer la stabilité proximale en réduisant la faiblesse causée par l’adaptation de la marche, l’utilisation de béquilles et/ou des séances d’entraînement appropriées.

De plus, il existe des études qui confirment une corrélation myofasciale entre les fessiers et le compartiment latéral de la cheville, une approche holistique est donc recommandée (10).

Les exercices de contrôle de rotation, les airplanes, les soulevés de terre Roumains à une jambe et les step ups sont tous d’excellentes variations pour travailler la stabilité des membres inférieurs :

Quatrièmement, nous devons développer la force et la condition physique sans tâches d’atterrissage/d’impact. Il s’agit d’un aspect fondamental où la fonction athlétique doit être développée en commençant par corriger les stratégies neuromusculaires de mouvement, en renforçant et en améliorant la fonction d’une zone spécifique de déficience, en maintenant la forme physique avec des exercices sans chargés, et enfin en progressant avec des mouvements fonctionnels visant à augmenter les charges et à introduire de la pliométrie de basse intensité.

Les critères suivants sont recommandés avant de passer à la phase suivante :

– > 90% d’aplitude de mouvement sans douleur

– symétrie avec exercice d’équilibre sur une jambe

– aucune réaction indésirable à un entraînement fonctionnel à faible charge

PHASE 3 & 4: DE L’ENTRAÎNEMENT FONCTIONNEL AUX COMPÉTENCES SPÉCIFIQUES AU SPORT

En fin de réadaptation, une approche multidisciplinaire est recommandée, ce qui nécessite un travail d’équipe entre les spécialistes des départements médicaux et de la performance. Il est essentiel que chaque étape soit entreprise successivement selon une progression critériée et que chaque étape soit entièrement complétée (11).

Figure 1 represents the functional recovery model (return to sport and performance). The transition from the rehabilitation phases of functional recovery (rehabilitation) to the actual performance is highlighted. Four stages are indicated, starting from on-field rehabilitation (OFR), to return to training (RTT), then return to competition (RTC) and finally return to performance (RTP). The model is applicable to any type of sport and the transition from one item to the next is based on criteria rather than on time. Above the figures indicate the person/team who are essentially in charge of the case at that period of functional recovery, involving a close working relationship between medical and performance teams during the OFR to RTC stages (11).

De plus, les tests et re-tests sont cruciaux pour garantir les critères de retour d’un athlète robuste et valide avant de permettre un entraînement d’intensité maximale et un retour à des situations imprévues et/ou à un entraînement avec contact.

Phase 3: Augmenter l’entraînement fonctionnel avec impact/atterrissage et réentraînement multidirectionnel progressif

Les objectifs de cette phase sont d’exposer le pied/cheville à un programme progressif d’efforts d’impact et de forces multiplanaires et de s’assurer que l’athlète est parfaitement prêt à reprendre un entraînement multidirectionnel d’intensité maximale (2).

Durant cette phase, il faut progresser progressivement avec des exercices dynamiques et de pliométrie développant des mécanismes réactifs de stabilisation et de distribution d’énergie réactive.

Voici à quoi ressemblerait une progression générale :

1. Commencer par les exercices en ligne droite. Il est très important de progresser avec des exercices en ligne comme la course en ligne droite en s’assurant que l’athlète a une foulée correcte sans boiter. D’autres exercices peuvent être la marche rapide, la marche arrière sur un tapis roulant ou le saut/atterrissage sur une surface avec rebond.

2. Gestion de la surface d’entraînement. En fonction des installations disponibles, il peut être indiqué de commencer à courir/sauter sur une trampoline, du sable ou une autre surface molle comme un tapis, pour rééduquer la proprioception du pied, la mécanique d’atterrissage ou la pliométrie tout en limitant les forces de réaction au sol.

3. Entraîner les mécanismes d’atterrissage avant la pliométrie de haute intensité. Les exercices d’atterrissage effectués pieds nus sont un bon stimulus pour le système neuromusculaire et les propriocepteurs cheville/pied.

4. Progression des exercices pliométriques bilatéraux à une seule jambe. La gestion de la charge est fondamentale à ce stade. De plus, il est crucial de progresser avec les jump and hold à une jambe, drop jump and stick à une jambe ou les bondissements pour augmenter la tolérance à la charge de la cheville et introduire une absorption de force en ligne avant les changements de direction.

5. Exercices d’accélération et de décélération: Dans un premier temps, l’accélération/décélération en ligne droite avec des progressions de vitesse et de distance permet d’introduire une décélération à basse vitesse dans le plan sagittal. Nous passerions ensuite à la décélération/accélération dans différents plans de mouvement, comme la course en lignes courbes.

6. Exercices latéraux et changement de direction: L’exercice peut être manipulé en fonction du type de blessure pour mettre moins/plus de stress sur la structure anatomique déterminée. Par exemple, pour les entorses latérales de la cheville, les pas de côté , les skaters, les pas chassés latéraux sont de bonnes progressions qui augmentent la charge sur le compartiment latéral de l’articulation de la cheville. Si la cheville n’a pas de réaction indésirable et que l’athlète montre une bonne stabilité, des progressions avec un angle plus large de COD à des intensités plus faibles peuvent être utilisées. Les progressions doivent être initialement effectuées à faible vitesse et intensité, puis progresser à des vitesses plus élevées et/ou avec perturbation pour préparer l’athlète à la réadaptation sur le terrain :

La progression vers la phase suivante nécessite la réalisation de plusieurs tests de performance fonctionnelle validés pour évaluer dynamiquement la symétrie des membres. Le choix de ces tests se fera en fonction de l’équipement de l’installation (ex. plateformes de force, etc.). Des recherches antérieures ont mis en évidence l’utilisation du test de distance à trois sauts, des tests croisés adaptés (2) et/ou du saut en longueur lié à la taille du joueur comme moyen de déterminer les performances fonctionnelles avec un équipement minimal.

Phase 4: Maintenir la force et les schémas de mouvement en ajoutant des séances d’entraînement sur le terrain

Bien que cette phase ne soit pas discutée en détail, il convient de comprendre l’importance de cette étape. De nombreuses nouvelles blessures sont dues au manque de retour à l’entraînement et à la précipitation des athlètes directement à la compétition ou au jeu après des séances de réadaptation en salle de sport.

La réadaptation sur le terrain est un processus complexe basé sur la restauration de la qualité des mouvements, le conditionnement physique, la restauration des compétences spécifiques au sport et le développement progressif d’une charge d’entraînement chronique. Ceux-ci constituent les 4 piliers d’une réadaptation sur le terrain de haute qualité, permettant au clinicien de combler efficacement l’écart entre la réadaptation en salle de sport et l’environnement d’équipe compétitive. Comprendre les exigences du sport et le risque de nouvelle blessure aidera le clinicien en réadaptation à concevoir un programme pour préparer efficacement l’athlète à retourner en toute sécurité dans l’équipe et à être prêt pour la compétition et la performance (12).

Figure 2: On field rehabilitation is a key step for a safe Return to Play. At this stage you move from a gym, where you can perform any exercises in a more controlled environment, to the field where you start to practice sport-specific skills and modified training with the team. This figure represents the six main aspects that must be re-trained before a return to play.

Dans cette phase, il est important d’introduire progressivement des compétences spécifiques au sport pendant l’accélération ou le COD, par exemple, passer un ballon, botter un ballon, suivre un ballon ou entrer en collision avec des adversaires. Ces aspects ont peut-être été inclus dans la phase précédente dans l’environnement du gymnase et sont maintenant introduits sur le terrain.

Évaluer la préparation d’un athlète à retourner à la compétition nécessite des données sur la force, la puissance et les capacités d’endurance. Selon le sport, ces indices de performance peuvent inclure :

• Vitesse de course sur 10, 20, 40 mètres pour les sports de course explosifs (2)
• Tests d’agilité (par exemple, T-test)
• Test de saut vertical (avec ou sans plateforme de force)
• Tests d’endurance validés (ex. Vitesse Aérobie Maximale (2))
• Tests de développement de la force et du taux de force sur une seule jambe (pour maximiser la validité dans les sports avec mise en charge, cela doit être fait en chaîne fermée) (2)

EN RÉSUMÉ

En règle générale, le diagnostic et les évaluations sont essentiels pour établir le bon plan de réadaptation. La connaissance du mécanisme de la blessure, de la structure anatomique impliquée, des plans affectés, de la biomécanique et des principes d’entraînement sert à vous guider tout au long du processus de réadaptation et à déterminer les progressions appropriées.

Décomposer le mouvement et progresser progressivement avec la charge et l’intensité pour obtenir une accélération multidirectionnelle et un changement de direction réduit à la fois le risque de blessure et améliore les performances.

Faire passer un athlète de la réadaptation à la performance est un continuum. Construire des progressions avec une réadaptation basée sur des critères fonctionnels aide à réduire le risque de nouvelles blessures.

RÉFÉRENCES

1. J. Karlsson, K. Samulesson Ligament injuries of the ankle joint. J. Karlsson, K. Samulesson. Sports Surgery
2. D. Joyce, D. Lewindon Sports Injury Prevention and Rehabilitation. 2016
3. Docherty, C. L., & Arnold, B. L. (2008). Force sense deficits in functionally unstable ankles. Journal of Orthopaedic Research , 26 (11), 1489–1493.
4. Hertel, J. (2008). Sensorimotor deficits with ankle sprains and chronic ankle instability. Clinics in sportsMmedicine , 27 (3), 353–370.
5. Dayakidis, M. K., & Boudolos, K. (2006). Ground reaction force data in functional ankle instability during two cutting movements. Clinical Biomechanics , 21 (4), 405–411.
6. Drewes, L. K., McKeon, P. O., Casey Kerrigan, D., & Hertel, J. (2009). Dorsiflexion deficit during jogging with chronic ankle instability. Journal of Science and Medicine in Sport , 12 (6), 685–687.
7. Malliaras, P., Cook, J. L., & Kent, P. (2006). Reduced ankle dorsiflexion range may increase the risk of patellar tendon injury among volleyball players. Journal of Science and Medicine in Sport , 9 (4), 304–309.
8. McHugh, M. P., Tyler, T. F., Mirabella, M. R., Mullaney, M. J., & Nicholas, S. J. (2007). The effectiveness of a balance training intervention in reducing the incidence of noncontact ankle sprains in high school football players. The American Journal of Sports Medicine , 35 (8), 1289–1294.
9. Unger, C. L., & Wooden, M. J. (2000). Effect of foot intrinsic muscle strength training on jump performance.The Journal of Strength & Conditioning Research , 14 (4), 373–378.
10. J. Bullock-Saxton. Local sensation changes and altered hip muscle function following severe ankle (1994). Physical Therapy
11. M. Buckthorpe, A. Frizziero, G.S. Roi. Update on functional recovery process for the injured athlete: return to sport continuum redefined (2018). Sports Med
12. M. Buckthorpe, F. Della Villa, S. Della Villa, G.S. Roi. On-field Rehabilitation Part 1: 4 Pillars of High-Quality On-field Rehabilitation Are Restoring Movement Quality, Physical Conditioning, Restoring Sport-Specific Skills, and Progressively Developing Chronic Training Load.

Federico Picchetti, Sports Physiotherapist, CSCS

Federico est un physiothérapeute du sport spécialisé dans la réadaptation sportive et la prévention des blessures en Italie. Au cours des 8 dernières années, il a travaillé dans différentes cliniques à Pise, Londres et Bologne, apprenant différentes compétences en thérapie manuelle, compétences techniques et méthodologies de réadaptation. Depuis 2020, il a créé sa propre clinique à Pise où il traite des clients et des athlètes.